様式第３号（第10関係）

自衛消防訓練実施計画書

                                             　　　　　　　　年　　月　　日

二戸地区広域行政事務組合二戸消防署
署　長  　  　　　　　    　 　　様

                                     管理権原者
                                     氏　　　名 　　                 　    
                                     防火管理者
                                     氏　　　名                            
次のとおり自衛消防訓練を計画しましたので届出します。	
対
象
物	所在地		TEL　	
	名　称	
	用　途	　　項　　（　　　　　　）	
実施日時	令和　　年　　月　　日         時　　分　～　時　　分	
訓練種別	
１  総合訓練
（消火、通報及び避難の訓練を全て行う場合）

  ２　部分訓練〔　消火 ・ 通報 ・ 避難 〕
（部分的に行う場合）
	
参加人員	名（内訳　　　　　　　　）	火災通報装置の使用	有　・　無	
資機材借用		消防職員の派遣	要　・　否	
訓練概要

	
  ※   受付欄

	  ※   経　過　欄

	
  注  １　防火対象物の管理権原者と防火管理者が同一の場合は、防火管理者氏名を省　　　　　略すること。	
  　　２　訓練の種別及び消防職員の派遣の要否については、該当するものを○で囲む
        こと。

      ３　訓練概要欄に実施内容が記載しきれない場合には、別紙とすること。

      ４　※印欄は、消防署で記入するので、記載を要しない。