防火対象物（休業・廃業）届出書
                                            　　　年　　月　　日

  二戸地区広域行政事務組合二戸消防署
    署長　　　　　　　　　　　 様

                                 届出者
                                   住　所
                                   氏　名
                                   電　話        （　　　）

   下記の防火対象物を（休業・廃業）したので、届け出ます。

記	
対
象
物	 所在地	                              　 電話     （　　）	
	 名　称		
	 用　途		
休業・廃業年月日	        平成　　　年　　　月　　　日	

 　　　　　　　　　そ　　の　　他

	
 ※ 受付欄

	※ 経過欄

	
   備考    １　休業・廃業の欄はどちらかに○をすること。
　　　　   ２　※欄には記入しないで下さい。