介護保険料減免・徴収猶予申請書

　二戸地区広域行政事務組合管理者　様

　次のとおり令和　　　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。

			申請年月日	年　　月　　日		
	申請者氏名		本人との関係			
	申請者住所	〒

電話番号　　（　　）　　　　		
	＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要		
	被　　保　　険　　者	被保険者番号		個人番号			
		フリガナ		生年月日	明・大・昭　 年　 月　 日		
		氏名					
				性別	男　・　女		
		住所	〒

電話番号　　（　　）　　　　		
				
	申請理由

（※ 該当するものへチェックを付けてください。）	□ 新型コロナウイルス感染症により、その属する世帯の主たる生計維持者が死亡し、又は重篤な傷病を負った第一号被保険者

□ 新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者の事業収入、不動産収入、山林収入又は給与収入（以下「事業収入等」という。）の減少が見込まれ、次のア及びイに該当する一号被保険者
ⅰ　事業収入等のいずれかの減少額（保険金、損害賠償等により補填されるべき金額を控除した額）が前年の当該事業収入等の額の10分の３以上であること。
ⅱ　減少することが見込まれる事業収入等に係る所得以外の前年の所得の合計額が400万円以下であること。