第　　号　
年　　月　　日　	
	〒

様		
二戸地区広域行政事務組合　管理者　印　
介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書
　先に申請のありました、食費・居住費に係る負担限度額、利用者負担額減額・免除認定については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
	被保険者氏名		被保険者番号												
	
	決定年月日	平成　　年　　月　　日			
	決定事項			
	１　承認する	適用年月日　平成　　年　　月　　日（承認内容）

有効期限　　平成　　年　　月　　日		
	２　承認しない	理　由

		
　問い合わせ先
　二戸地区広域行政事務組合
　住　　所
もしくは、お住まいの市町村役場介護保険担当課へお問い合わせください。
　電話番号

　不服の申立
　不服の申立については、裏面記載事項をご覧ください。	

（裏　面）
○不服の申立
　この通知書について、行政不服審査法に規定する不服申立てを行うときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に、岩手県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　裁判所に対して処分の取消しの訴えを行うときは、岩手県介護保険審査会から裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６月以内に、二戸地区広域行政事務組合（管理者）を被告として提起しなければなりません。
　なお、処分の取消の訴えは、岩手県介護保険審査会の裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときは、岩手県介護保険審査会の裁決を経ないで提起することができます。
(１)　審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
(２)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
(３)　その他、裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
＜所在地＞　〒020－8570
　　　　　　岩手県庁（長寿社会課）内　岩手県介護保険審査会
＜電　話＞　019－651－3111（代表）内線 5442