（表面）
	
	介護保険利用者負担額減額・免除認定証		
　交付年月日	年　　月　　日　	
被　　保　　険　　者	番号		
	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	性別		
	適用年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から	
	有効期限	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
減 額 ・ 免 除認定事項	給付率	
保 険 者 番 号並 び に 保 険者 の 名 称 及び 印		
									
	　二戸地区広域行政事務組合　　　　　印	

（裏面）

　　　　　注　意　事　項
一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用（入院又は入所時に食事に要する費用を除く。）から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入院又は入所時における食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額となります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。