所属機関		職		氏　名		
変更所属機関						
扶養親族の氏名	続　柄	生　年　月　日	異動年月日	支給の始期又は終期	備　　　　　　　　考	

						

						

						
						
配偶者　　有　　　　無　　　　その事実の生じた年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	
確認印		取扱者印	
	配偶者	満22歳未満の子	満22歳未満の孫	満60歳以上の父母及び祖父母	満22歳未満の弟妹	重度心身障害者	計		

									

（注）
１　異動年月日欄には、新たに職員となった日、扶養親族たる要件を具備するに至った日又は扶養親族たる要件を欠くに至った日を記入する。
２　支給の始期、終期欄には、その扶養親族についての手当の支給を始める月又は終える月を記入する。
３　備考欄には、扶養親族が別居している場合、職業を有する場合、重度心身障害者である場合等にその旨を記入する。
４　配偶者欄には、次に掲げる場合に記入し、(３)の場合にはその事実の生じた年月日を併せて記入する。
(１)　新たに職員となった者に配偶者以外の扶養親族があり、かつ、配偶者がない場合
(２)　職員が配偶者以外の扶養親族を有するに至ったときに配偶者のない場合
(３)　職員に二戸市一般職の職員の給与に関する条例第10条第１項第３号又は第４号に掲げる事実が生じた場合
５　「確認欄」には、上記の記入事項に基づいてその都度整理記入すること。