小切手支払未済資金繰越金支払報告票（　年度　会計）　月分
年　　月　　日
二戸市会計管理者　様
指定金融機関　　　　　　　　
下記のとおり報告します。
小切手振出済通知票発行番号	振出小切手	金額	摘要	
	番　号	年月日			

					

					
		合　計