小切手支払未済資金組入報告票（　年度　会計）　月分
年　　月　　日
　様
　　　　　　　　
下記のとおり報告します。
小切手振出済通知票発行番号	振出小切手	債権者氏名	金額	摘要	
	番　号	年月日				

						

						
			合計