年　　月　　日　　
　　　二戸地区広域行政事務組合管理者　様
個人	氏　　　名		
	住　　　所		
団体	名称及び代表者
（管理者）の氏名		
	主たる事務所の
所在地		
連　　　絡　　　先	□　自宅　　□　勤務先　　□　その他	
	　電話　　　　（　　　）　　　　	
　　（該当する□内にレ印を付けてください。）
　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で照会のあった公文書の開示に係る意見については、以下のとおりです。
（該当する□内にレ印を付け、必要な事項を記入してください。）

　□　公文書を開示されても支障がない。
　□　公文書を開示されると支障がある。

（公文書を開示されると支障がある部分）

（支障がある場合は、その具体的理由）