年　　月　　日　　

　　　二戸地区広域行政事務組合管理者　様
［請求者］氏名　　　　　　　　　　　　　　
住所（〒　　　－　　　）　　　　
電話　　　（　　　）　　　　　　

　　二戸地区広域行政事務組合個人情報保護条例第13条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
請求に係る保有個人情報の内容（個人情報を特定するために必要な事項をできるだけ具体的に記載してください。）		
開示方法の区分	□　閲覧　□　写しの交付　□　写しの郵送	
　本人以外が請求する場合は、次の欄にも記入してください。
本人との関係	□　法定代理人（本人が未成年者）
□　法定代理人（本人が成年被後見人）
□　同居の親族（本人が死亡）
配偶者・子・父母・その他（　　　　）	
本人	住所	（郵便番号　　－　　）
	
	氏名	
※死亡者の場合は死亡日（　年　月　日）	
	連絡先	電話　　　（　　　）	
　(注)
　１　請求する際には、本人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
　２　本人以外が請求する場合は、注１のあなたの書類のほか、本人との関係を証明する書類（戸籍抄本等）を提出し、又は提示してください。
　３　開示方法の区分のうち、写しの交付及び写しの郵送については、それに要する実費が必要です。
組合記入欄	本人等確認書類	(１)　運転免許証　(２)　旅券　(３)　その他（　　　）
法定代理人等資格証明書（　　　　　　　　）	
	主管課等		
	備考