第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

二戸地区広域行政事務組合管理者　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで請求がありました保有個人情報の訂正請求については、二戸地区広域行政事務組合個人情報保護条例第28条第２項の規定により、次のとおり決定期間を延長しましたので通知します。
請求書受理年月日	　　　　年　　月　　日	
請求に係る保有
個人情報の内容		
当初の決定
期間満了日	　　　　年　　月　　日	
延長後の期限	　　　　年　　月　　日	
延長の理由		
担当課等	
電話　　　（　　　）　　　　	
備考