診　　　　　　断　　　　　　書
住所		氏名		男女	生年月日	年　　月　　日
（　　　歳）	
病名		発病年月日	年　　月　　日	
合併症		発病年月日	年　　月　　日	
既往症		
身長	㎝	体重	㎏	赤沈	年　　月　　日	
					１時間値　　　㎜	２時間値　　　㎜	
現　　症		Ｘ線所見等（図示）	
		前　　年　　月　　日	
検査成績		年　　月　　日	
			
既往の医療の種類、方法及び経過
	
今後必要とする医療の種類及び方法
	
注意事項　　　
就業の可否及び	(１)　就業の可否（該当を○で囲む。）
　　ア　通常勤務に耐え得る。
　　イ　軽度の勤務には差し支えない。
　　　　　　　　　　　（安静　　度）
　　ウ　就業不可今後　　年　　月間療養を要する。　　　　（安静　　度）	(２)　就業上の注意事項（なるべく詳細に記載すること。）

	
事項
参考		
　上記のとおり診断する。
　　　　　　年　　月　　日
医師住所（医療機関名）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
電　話　　（　　）