様式第26号（第16条関係）
介護保険特定負担限度額認定申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認
定申請）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ

被保険者氏名		保険者番号								
										
		被保険者番号		
		個人番号		
生年月日	　　　年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒

電話番号　　（　　）　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　（　　）　　　　	
入所する居
室の種別	１　ユニット型個室　　　　３　従来型個室
２　ユニット型準個室　　　４　多床室	
入所年月日	　　年　　月　　日		
特定負担限度申請事由	１　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と【遺族年金・障害年金】の合計額が年額80万9,000円以下のもの等
２　市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する以外のもの
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　二戸地区広域行政事務組合管理者　様
　　上記のとおり食費及び居住費に係る特定負担限度額の認定を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
市町村等記入欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
交付年月日	備　　　　　　　　　　　　　　　　　考	
年　月　日	（所得分布の状況等を記入）	
適用年月日		
年　月　日
から　		
有効期限		
年　月　日
まで