年　　月　　日　　
　　　（申請先）
　　　　二戸地区広域行政事務組合管理者　様
次のとおり関係書類を添えて、高額介護サービス費の負担区分判定に係る収入額を申請します。
１	フリガナ		被保険者番号		
	被保険者氏名				
			個人番号		
	生年月日	　年　月　日	性　　別	男　・　女	
２	フリガナ		被保険者番号		
	被保険者氏名				
			個人番号		
	生年月日	　年　月　日	性　　別	男　・　女	
３	フリガナ		被保険者番号		
	被保険者氏名				
			個人番号		
	生年月日	　年　月　日	性　　別	男　・　女	
住所		
	連絡先　　　　　　　　　	
		
氏名				
　　　　年中の収入	公的年金	円	円	円	
	給　与
（パート収入等を含む）	円	円	円	
	（）
（年金・給与以外の収入）	円	円	円	
	合　計	円	円	円	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。　
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
(１)　市町村民税が課税されている・いないにかかわらず、ご本人（40歳以上65歳未満の方は除く。）及び同じ世帯におられる65歳以上の方それぞれの収入額を公的年金・給与・その他の収入に分けてご記入ください。
(２)　収入額はすべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害年金・遺族年金・恩給・特別弔慰金・災害弔慰金など）は除きます。
(３)　対象被保険者の居住地が１月１日現在の市町村と異なる場合及び住所地特例の場合、公的年金等源泉徴収票・給与源泉徴収票・確定申告書の写しなど、公的年金及び給与収入額が確認できる書類を添付してください。