介護保険支払方法変更（償還払い化）終了申請書

　　　二戸地区広域行政事務組合管理者　様

　　次のとおり、支払方法変更（償還払い）終了申請します。
		申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒
電話番号　　　（　　）　　　　	
		
被保険者番号		個人番号		
被保険者氏名	フリガナ	
		
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　（　　）　　　　	
申請の

理由	１　公費負担医療の受給　２　災害　３　重大な障害又は長期入院
４　その他	
	＊著しい減少の場合は、４　その他　を選択、完納の場合は選択不要