介護保険　負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書		
	フリガナ

被保険者氏名
		保険者番号									
												
			被保険者番号			
			個人
番号			
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	性別	男　・　女		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　		
	支払った負担限度額等	支払った期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日		
		支払った食費	円　　　		
		支払った居住費	円　　　		
	特定介護保険施設
の所在地及び名称	〒
電話番号　　　　　　　		
	既に認定証の交付を受けている方のみ記入してください。	交付年月日	年　　月　　日　　　		
		適用年月日	年　　月　　日　　　		
	認定証の交付申請又は提出できなかった理由			
	　二戸地区広域行政事務組合管理者　様
　上記のとおり、関係書類を添えて利用者負担限度額の差額の支給を申請します。
　下記欄の口座に振り込むことを承諾します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
注意・この申請書に該当月分の領収書を添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい。	
	口座振替
依頼欄	銀行・信用金庫・農協	本店・支店・出張所	種　目	口座番号		
		金融機関コード	店舗コード	１普通預金
２当座預金									
																		
		フリガナ		
		口座名義人		
		住　所
（被保険者以外の場合）		
　記入欄	
	領収証確認欄	備　　　　　　　考